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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A0F4CDD2717F4D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.18:00、上下肢の動きが著明で起き上がり行動見られ、看護師2人で対応していた。RASS1〜2 両上肢を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A04FEF5B333B19188
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎の診断で緊急入院となる。 １１日後、定期のＸ−Ｐ施行したところ気胸が発生していた。肺の虚脱は軽度であり保存...
事例区分:
事故
事例ID:
A08898AAB3C350911
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低酸素血症、CO2ナルコーシスにて挿管後にICUに入院し人工呼吸器管理中、鎮痛剤を使用していたが、上肢活発な動...
事例区分:
事故
事例ID:
A13508AB07DD1417D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.4時05分、セントラルモニター上のアラームが鳴り確認するとSPO2：88％と低下あり。担当看護師が訪室する...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BA6B646D062EDE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A9BB5EF7DC1F13
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保困難なため１０日間カテーテルを留置した。留置針穿刺部位の皮膚の硬結が認められ患者が発熱したため,各...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3154F93FEE367E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻チューブから経管栄養を施行している患者。夜間、ナースコールのため訪室すると「おしっこ」と訴えあり。オムツ交...
事例区分:
事故
事例ID:
A419B46420CB0D030
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前より妄想型統合失調症により、当院精神科病棟入院中である。嚥下障害があり、経管栄養を施行していた。本日より...
事例区分:
事故
事例ID:
A41E97BABF317CC52
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎、胸水貯留にて入院。胸部レントゲンにて右肺気胸を認め、同日胸腔ドレーンを挿入。その後、気胸は改善し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A46B9FEEB56D89BB3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16Frの膀胱留置カテーテルを挿入しスタットロックで固定していた患者。膀胱留置カテーテル挿入当日におむつ内に多...
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