事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C2071729B78F06
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分本人より腹満苦痛の訴えあり、尿留置カテーテル交換しようとしたところ、固定水が抜けず、日直医師と師長に...
事例区分:事故
事例ID:A31274D1C4F04909F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.症候性てんかんの診断で入院。痙攣発作は消失したが、経口摂取が困難となり入院39日目に胃瘻造設術施行、同日膀...
事例区分:事故
事例ID:A4E68DF35022A9317
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.けいれん重積にて薬剤コントロール目的で入院した。夜間のみ在宅人工呼吸器を使用していたため、入院後も在宅人工...
事例区分:事故
事例ID:A50E7CE0E8CD0179B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期胃管カテーテル交換を行った。口腔内でとぐろを巻き、前回に比べやや挿入が難しいと感じたが挿入し直すとスムーズ...
事例区分:事故
事例ID:A538F9ADB9A61F487
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイドで端座位訓練を実施した。終了後、臥床させたところ、人工呼吸器のチューブがベッド柵に引っかかり、カニ...
事例区分:事故
事例ID:A5E243ED5B7A62490
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3時40分頃吸引後、他患者の対応で当該患者から離れた。 2.4時、患者が気管チューブを触わり、固定テープは...
事例区分:事故
事例ID:A69DA3E9BF0974B71
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月12日、18時47分点滴をポタコールRを輸液ポンプで87ml/時間で更新した。刺入部発赤なし、逆血を確認し...
事例区分:事故
事例ID:A8107AC1B0583480A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18:30、訪室時、異常なし。 18:58、看護師が訪室すると体幹拘束ベルトのパテントボタンに血液が付着してお...
事例区分:事故
事例ID:A87F2A164107E6F57
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎穿刺を行うために、身体を移動させた際に、気管カニューレが事故抜去した。すぐに再挿入を試みたが、迷入したため...
事例区分:事故
事例ID:AE4324B9BD3DF1184
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞治療目的で入院となった。JCS1−3(失語症)、明らかな運動麻痺は認めなかった。点滴加療開始、尿カテーテ...