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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1580E46365DE4733
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
A型急性大動脈解離で緊急入院、緊急手術（部分弓部置換術）施行。術後17日目（気管切開術後3日目）。当該事象発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A2447D18E65F19480
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術前体位固定後にシャント音を確認した。 2.腹腔鏡下手術であり、手術中にヘッドアップ、ヘッドダウンなどをす...
事例区分:
事故
事例ID:
A276FD9CD7088F498
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離発症のため緊急手術となった。手術前に、PICCカテーテルを右内頚静脈から留置となった。手術は人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B132703B60BEBDC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 術前の抗生剤投与の為研修医が準備しラインをセットし上級医へ手渡した。末梢から点滴を接続し滴下開...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BF7B4C4177FCE5F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術４時間後、患者の咳込みが始まり、患者の呼吸パターンが変化し、呼気がしにくいような呼吸となっていること...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF347DCDBEA906E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 側臥位での手術が終了しドレープを除去した時に左前腕にインジゴカルミンの色素が皮下に浸潤している...
事例区分:
事故
事例ID:
A30822C97C97914B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故前日、大後頭孔減圧開頭術および後頭蓋拡大術施行、術中スパイラルチューブ使用（11cm固定）、術後ICUでも...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E68207FBF8B92D1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中、右頚部挿入している透析用カテーテルに血栓所見あり、左鼠径部に入れ替えを実施しIAPP（免疫吸着法）実施。...
事例区分:
事故
事例ID:
A475FCA8D741BC12C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後ベッドを９０度回転させることになっていた。ベッドを回転させたときに、麻酔回路のチューブの長さが足りず...
事例区分:
事故
事例ID:
A5410D1C8DDF36647
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再挿入した麻酔科医は、右内頸静脈穿刺によりガイドワイヤーを挿入しカテーテルを通したところ約10cm付近で抵抗が...
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