事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A0F4CDD2717F4D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.18:00、上下肢の動きが著明で起き上がり行動見られ、看護師2人で対応していた。RASS1〜2 両上肢を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A0992665EB2CE1E5B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／６に気管挿管されＩＣＵにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ７．５ｍｍ、２６ｃｍ固定と記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0911B46A7DC071
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A216FDE6842E79E41
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが，逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし，患者は死亡した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2447D18E65F19480
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術前体位固定後にシャント音を確認した。 2.腹腔鏡下手術であり、手術中にヘッドアップ、ヘッドダウンなどをす...
事例区分:
事故
事例ID:
A33FEB4A0D617FAEC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師の手技では導尿できずコアグラを認めたため医師に相談し上級医の手技で膀胱留置カテーテルの留置となった。間欠...
事例区分:
事故
事例ID:
A688D676843AA9DB5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
COVID−19肺炎のため○月9日、気管挿管、呼吸器管理開始している。○月13日、12:15に突然SPO2が低...
事例区分:
事故
事例ID:
A7195E11F8E421147
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指示動作にムラがあるため，空気塞栓症を回避するためにオープンタイプのポートを使用（TORAY 5Fr×40cm...
事例区分:
事故
事例ID:
A90BC9B47E22B9D83
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間人工呼吸器管理中（TPPV)であったが、19:52にページャーのSPO2値低下アラームにて訪室。訪室時...
事例区分:
事故
事例ID:
A946A3EE5F5D33559
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3ヶ月前中旬に肺炎で当院に入院。その後、末梢点滴ルート確保困難にて呼吸器内科医師にてPICC挿入をした。 今月...
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