事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A0F4CDD2717F4D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.18:00、上下肢の動きが著明で起き上がり行動見られ、看護師2人で対応していた。RASS1〜2 両上肢を抑...
事例区分:
事故
事例ID:
A128AC353866B397B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IABPの計画外抜去防止のため抑制を行っていたが、抑制が不十分であったため起き上がり、IABPカテーテルがシー...
事例区分:
事故
事例ID:
A18D0D5D38804F3F5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前回の自己抜去後、夜間はナースステーションにて管理しており、ルート固定もハイラテックスを貼付し固定を強化してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A2159E7D758AAEA07
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動に対するアブレーション治療目的で入院し、カテーテル治療を施行。右大腿動脈からシースを1本、右大腿静脈か...
事例区分:
事故
事例ID:
A510642C41FED4914
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の翌日救命病棟からSCUへ転棟となった。1週間後に気管切開術施行。その5日後の19:20頃，誘因なく人工呼...
事例区分:
事故
事例ID:
A526D2B9A30CD0837
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.前月○月11日、発熱、血圧低下、経皮的酸素飽和度低下、意識障害にて救急車にて来院する。 2.肺炎、尿路感染...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B2DF739AFA641DF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術後覚醒を確認し、看護師および担当リハが気切チューブの固定を行いながら体位変換を行っていた。座位から臥...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CE5DC112D579DF9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 初期研修医は上級医師に指示され一人で中心静脈カテーテルの抜去を実施しようとした。トリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB1CB91DAAB5C739
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上部消化管内視鏡検査時は、患者の希望にてミダゾラムによる鎮静を行ったが、ベンゾジアゼピン系睡眠剤であるハルシオ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABED1DED57C8A684E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クモ膜下出血でクリッピング術後の男性患者。気管切開し、サーモベントＴ（自発呼吸用人工鼻）を装着していた。粘稠痰...
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