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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1AA1E7DE039883B7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管確保困難であり、CVカテーテル留置依頼あり、右上腕にエコーガイド下に留置。エコー上は穿刺部位として問題...
事例区分:事故
事例ID:A3FCBDF43B65B6145
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
事例区分:事故
事例ID:A716735D1DD723334
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肝膿瘍ドレナージカテーテル抜去処置中、カテーテルが断裂し体内に残存した。IVR科医師が透視室でカテーテル抜去を...
事例区分:事故
事例ID:A7195E11F8E421147
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
指示動作にムラがあるため,空気塞栓症を回避するためにオープンタイプのポートを使用(TORAY 5Fr×40cm...
事例区分:事故
事例ID:A8E1883412CECFF91
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師より,尿道カテーテルを挿入しようとしたが抵抗を感じ入っていかず,少量の血液が付着していると医師に報告があ...
事例区分:事故
事例ID:AD3A440F8073EBE64
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷で緊急止血術のために、挿管管理され放射線部血管撮影室に入室された20歳代男性。血管撮影室は他に検査が平...
事例区分:事故
事例ID:ADA9F55F681D771D2
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルのアクセスルートのために、右内頚静脈、右大腿動脈、右大腿静脈にシースを留置した。治療終了後、右大腿静...
事例区分:事故
事例ID:AE0109D97F875A496
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6日前、朝右半身麻痺と呂律が回らないため、救急車で搬送された。救急車内より急激な呼吸状態悪化が見られ、病院到着...
事例区分:事故
事例ID:AE06BBC4D8BDD2727
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢背側までドレーンを挿入するため、垂直、背側方向へドレーン進め終了とした。ICU帰室前にCT撮影しドレーンが...