事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B0911B46A7DC071
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F3AEB13C4832A29
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜下膿瘍に対し手術を施行した後、腰椎ドレーン抜去時に、ドレーンが皮下2cmで離断していたため脊髄腔内に遺残し...
事例区分:
事故
事例ID:
A17715E548C7A24DE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.14:00、日勤看護師が膀胱留置カテーテルを14Frを交換した。 2.カテーテル挿入中は患者から疼痛の訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A2447D18E65F19480
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術前体位固定後にシャント音を確認した。 2.腹腔鏡下手術であり、手術中にヘッドアップ、ヘッドダウンなどをす...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B132703B60BEBDC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 術前の抗生剤投与の為研修医が準備しラインをセットし上級医へ手渡した。末梢から点滴を接続し滴下開...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C04BD2D0B4E06F2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術は予定通り終了し、翌日、状態安定したため一般病棟へ転棟した。手術2日後の深夜帯より急激なドレン量の増加と疼...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF347DCDBEA906E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 側臥位での手術が終了しドレープを除去した時に左前腕にインジゴカルミンの色素が皮下に浸潤している...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F01F2BED79E236
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後の頭部単純CTで，右前角の脳室ドレナージが深く挿入されていた。外板より12ｃｍ挿入であったため，病棟で5c...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C7799C8048C6697
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頸部食道瘻作成術で、ジェジュノストミイカテーテルを用いて、横隔膜で離断した食道断端より胃内にチュービングし腸瘻...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EBD5E1092587622
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室で、術後レントゲン撮影のため放射線技師が天吊りモニターを動かしたところ、点滴台に接触し転倒した。転倒した...
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