事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D7581B85CBDBD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IC-PC破裂のクモ膜下出血により入院。21時より全身麻酔下でステントアシストコイル塞栓術施行。術後、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A051A906E6B0777E0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A216FDE6842E79E41
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から送血管の挿入を試みたが，逸脱し気管内に迷入した。この迷入のため空気塞栓を来たし，患者は死亡した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2EBB1FF02F6376FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:
事故
事例ID:
A33FEB4A0D617FAEC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師の手技では導尿できずコアグラを認めたため医師に相談し上級医の手技で膀胱留置カテーテルの留置となった。間欠...
事例区分:
事故
事例ID:
A35C8EB502123DC9E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて来院。レベル低下（ＪＣＳ１００ ＧＣＳ１−２−５）、左上下肢麻痺、右顔面神経麻痺、ＣＴにて右視床出...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B1BD1E66410202
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静はミダゾラム4ml+生食16mlを0.15ml/hで実施中で，両上肢は抑制されていた。気管チューブの固定位...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C200456CCC8D958
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月3日に胃管を挿入。挿入時に挿入困難な感じがあったが、X線写真、胃泡音を確認。暗赤色の胃内容物が吸引されたた...
事例区分:
事故
事例ID:
A41FEEC0A41030E46
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管切開チューブ（カフなし）を挿入しており、酸素０．５Ｌ人工鼻で投与していた。看護師は、気管切開チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D7F06A442203BD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後に人工呼吸器管理下でTCC入室。未明に挿管チューブの口腔内逸脱があり、低酸素血症から心停止に至った。蘇生...
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