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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
393件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC38F046020A35346
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．診療看護師がベッドサイドのエコー下で右上腕からＰＩＣＣシングルカテーテルを挿入し２８ｃｍで固定した。自然滴...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D433B3A9F79C954
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、看護師1は内服薬と経管栄養注入のため訪室。EDチューブが閉塞しており、当直医へ連絡した。看護師2が処置室...
事例区分:
事故
事例ID:
ABACD3CCB7DF386E1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約７年前、悪性リンパ腫と診断。化学療法を施行することになり、末梢静脈ラインの確保が困難であることより、CVポー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EE435FD0D0A14C4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:
事故
事例ID:
AF59B0CC147013B35
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より気管切開部の右側のナートが外れており不安定な状態と申し送りあり。勤務始めで固定部位を確認し、咳嗽時は...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F5FF43C898F62D2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症の糖尿病性ケトアシドーシスで意識障害があった8ヶ月の女児。脱水があり、末梢ライン確保には難渋。輸液やインス...
事例区分:
事故
事例ID:
AD0271F1D7CF72F50
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ウイルス性肺炎でICUにてVV-ECMO管理下であった。右頚部に送血管、右鼠径部に脱血管が挿入されていた。状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EBB1FF02F6376FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:
事故
事例ID:
A508513FE3988669C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析中の患者。透析液を吊るした点滴台を高く設定したが、直後に点滴台が下がってしまいジョイント部に注液バッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FCBDF43B65B6145
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
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