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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02A1B4C42A22CA34
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右大腿骨骨切り中、出血あり結紮にて止血したが、大腿動静脈を結紮していた。
事例区分:事故
事例ID:A0502AB9D1E460E44
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.2ヶ月前、婦人科疾患の精査加療目的に当科紹介となった。MRI(核磁気共鳴画像)・CT(コンピュータ断層撮影...
事例区分:事故
事例ID:A068511D8FEBBE8A0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
変形性膝関節症、大腿骨骨幹部骨折術後の患者に対し、右人工膝関節全置換術、大腿骨骨折の抜釘術を施行した。手術室か...
事例区分:事故
事例ID:A06D6BCA0AADBF74D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
てんかん重積状態で全身麻酔鎮静下、看護師による体位変換が行われていた途中、酸素化不良になった。ICUスタッフに...
事例区分:事故
事例ID:A0792180B1832CFC1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
定期心臓弁膜症手術後に低心拍出症を認め、心膜切開術および人工心肺装着を行っていたところ、重度の大動脈弁逆流を認...
事例区分:事故
事例ID:A085AA8FCEBA8220C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術翌々日の午前6時のバイタルサイン測定のため6:15に訪室し、呼びかけに反応がないことに気付く。様子がおかしい...
事例区分:事故
事例ID:A094842C12ED2E7FE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上大静脈症候群にて他院入院中。SVCステント内狭窄に対して拡張術を施行のために転院し、即日入れ替えを施行。術中...
事例区分:事故
事例ID:A0AF80827A3419C23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸カメラ当日、ムーベン内服後に血便と腹痛が出現、その後ショック状態となる。CTの結果、腸管穿孔、汎発性腹膜炎...
事例区分:事故
事例ID:A0E1E46E5E7884C63
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析当日、透析室に入室するがシャント音が聞こえないと連絡あり医師にてシャントの閉塞を確認、主科での対応が困難で...
事例区分:事故
事例ID:A0F0F9143D810E837
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は3例目の手術であった。手術前に眼内レンズ度数のチェックを眼科画像ファイリングシステム「IMAGENET ...