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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A168869976E8E201C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性横隔膜ヘルニアの開腹術で、脾臓を腹腔内に戻す際に出血を認めたため、電気メス(水出しモノポーラ)による止血...
事例区分:事故
事例ID:A1E35075A86B73BEB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院2日目、人工肛門閉鎖術施行。術中トラブルなく終了し、術後は気管挿管のままICUへ入室となった。術後の採血、...
事例区分:事故
事例ID:A26985DB770636D0A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
児は超低出生体重児(GA 26W5d, BBW 866g, 早期破水にて緊急帝王切開にて出生)にてNICU入院...
事例区分:事故
事例ID:A2C3D02735C831D00
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/15、生体肝移植術施行。術後は挿管下でICU入室。血栓予防にヘパリン開始。 ○/16、抜管。徐々に離床進め...
事例区分:事故
事例ID:A2DFB7F8067982AF3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で左停留精巣に対し左精巣を左陰嚢に固定した(つもりだった)。術後1ヶ月後の外来受診の超音波検査で、左...
事例区分:事故
事例ID:A5148F899A324C3C6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2年前に右停留精巣に対して経陰嚢的精巣固定術実施。今回、超音波検査を実施し、左精巣を固定していたことが判明した...
事例区分:事故
事例ID:A517F4F5F7F46241E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3.5IDカフ付き挿管チューブを挿入し、手術を行った。手術を問題なく終え、抜管を試みていたが、抜管後よりSpO...
事例区分:事故
事例ID:A66595902CECBB39E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、胃瘻を3時間ほど抜去した。手術が終わり腹腔鏡を抜去してから胃瘻を再造設した。術後1日目、発熱が出現した...
事例区分:事故
事例ID:A6CF88A8F32A81FC1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.中間位鎖肛(直腸尿道瘻)の鎖肛根治術(仙骨的肛門形成術)目的で入院。 2.上部尿道・下部尿道の屈曲が強く、...
事例区分:事故
事例ID:A7484C2B788C11368
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腸回転異常症、異所性膵に対し捻転解除、異所性膵楔状切除を施行した。術後6日目、フリーエアーを確認し縫合不全と判...