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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00ABA5658B129E23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離StanfordAにて緊急手術を施行する。術後3日目、両側無気肺と胸水を認め、酸素化改善のため胸...
事例区分:事故
事例ID:A00DB3DDC1C8E28D5
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
予定手術で、胸腔鏡下右肺下葉切除術を行った。単孔式で行い、中葉ならびに下葉を分けていった。最後エナジーバイパス...
事例区分:事故
事例ID:A03321BA7E60DD162
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.4年前、全弓部大動脈置換術、冠動脈バイパス術、僧帽弁形成術施行。 2.冠動脈バイパス中枢側吻合部が破錠し仮...
事例区分:事故
事例ID:A03990144F3F8875E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術は問題なく経過。DRN挿入中、肋間閉鎖時、筋膜を3分の2閉創時の計3回ガーゼカウントを実施し、全て一致して...
事例区分:事故
事例ID:A041969005CDB5107
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、医師が胸部レントゲン写真を撮影し体内遺残がないことを確認したが、その際に見落としがあり術直後の段階では発...
事例区分:事故
事例ID:A044B54E89047E924
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TAVI手術終了後, 意思疎通や麻痺等はなく通常どおり抜管を行った. 病棟帰室前に神経学的評価を行うと左半身麻...
事例区分:事故
事例ID:A08CCF7BFECEA7A9A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎・呼吸不全に対して挿管・人工呼吸器管理中であった。左自然気胸を認めたため、13時頃に左胸腔内に左鎖骨中線上...
事例区分:事故
事例ID:A0C2CF633D3DBA18B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弓部置換術中、末梢吻合終了後に上肢と下肢の血圧差(下肢が低い;上肢100mmHg.下肢30mmHg)が生...
事例区分:事故
事例ID:A0F675411929ADBB0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術2日後、右足背動脈、後脛骨動脈触知不可。抜管前評価目的でCT実施。血腫の増大はないが、カテーテル挿入時に使...
事例区分:事故
事例ID:A1242A96B09BC052E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換を施行後大動脈遮断を解除したところ,生検部位に圧力が付加され,心室中核欠損を発症した。心筋切除が深...