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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00ABA5658B129E23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離StanfordAにて緊急手術を施行する。術後3日目、両側無気肺と胸水を認め、酸素化改善のため胸...
事例区分:事故
事例ID:A013B8D67503B87E6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は心窩部痛のため救急外来を受診、当直医より採血とルートキープのオーダーあり、左上肢前腕、橈側の静脈より留置...
事例区分:事故
事例ID:A041F04508F0F533A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
黄疸が出現し前医でERBDを試みたがチューブの挿入が困難であった。当院で加療のため入院となった。ERCP施行し...
事例区分:事故
事例ID:A051B40901A045A8C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ESD終了直後より、疼痛・嘔気・吐血あり。緊急CTにより消化管穿孔を確認した。当日緊急手術施行(開腹胆のう摘出...
事例区分:事故
事例ID:A08D86B5969D4D682
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性腎不全あり。○月3日より呼吸困難・倦怠感・吐き気自覚あり。アシドーシス・高カリウム血症・貧血あり緊急入院と...
事例区分:事故
事例ID:A097D34891475236C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は,総胆管結石で他病院にて内視鏡治療を2回行ったがうまくいかず,当院に紹介となった。総胆管結石は2cm大の...
事例区分:事故
事例ID:A099BC8230EC34D23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵臓癌でERCP施行しステント挿入した。翌日から食事開始し2日後夜間帯から多量に吐血2回し当直医と相談し禁食と...
事例区分:事故
事例ID:A0AF80827A3419C23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸カメラ当日、ムーベン内服後に血便と腹痛が出現、その後ショック状態となる。CTの結果、腸管穿孔、汎発性腹膜炎...
事例区分:事故
事例ID:A0B4B1DF2C0211EEE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始前に、医師と看護師でマニュアルで統一された体位固定を行い、体位変換を行いながら体位固定状況も確認し、問...
事例区分:事故
事例ID:A0CD2AAD49AE6BDBD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院日にグローションタイプのポートから逆血可能であることをIVRにて確認していた。主治医から指示通りにポート採...