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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09DEFD1FCC9A9DAB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆石性胆嚢炎に対して内視鏡治療目的にERCPを施行した。炎症が起きているため十分に注意しながらガイドワイヤーを...
事例区分:事故
事例ID:A0B370C00D6E134D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急入院の手続きを病棟医長及び患者家族と進めていたが、14時頃に外来主治医が検査結果を確認したところ、K:7....
事例区分:事故
事例ID:A0E8C8F2936078005
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管下部を遠位端に気管ステントの留置による開存を試みたが、ステントの留置には左右どちらかの主気管支にデリバリー...
事例区分:事故
事例ID:A1199A81B49E5E922
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前1時半頃に突然の背部痛があり、心電図にて下壁誘導のST上昇を認めたため循環器内科紹介となり、急性心筋梗塞の...
事例区分:事故
事例ID:A11E3DB4F5A072ED7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性肝障害に対して血液内科より肝生検依頼。 2.○月8日17:30より経皮的肝生検を施行した。術後出血の有...
事例区分:事故
事例ID:A1B1566096B58BE0F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早期胃癌疑いの患者に対し、根治目的に内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を施行した。病変を切除後、潰瘍面を確認する...
事例区分:事故
事例ID:A27EC26C4C5F58852
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性硬化症で入院中の患者で、DFPP施行予定で、血液浄化用カテーテル留置施行。エコーで静脈確認後、穿刺した。...
事例区分:事故
事例ID:A293FF421E23548D9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:00頃、胃瘻造設開始、試験穿刺時にシリンジ針内出血があった。そのため穿刺位置変更しPEG造設。胃内出血あ...
事例区分:事故
事例ID:A2A2B1D6C1CCADA73
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
試験穿刺及び本穿刺に普段と異なる大きな違和感なく、カニュレーション及びカテーテル挿入は抵抗なく実施した。透視で...
事例区分:事故
事例ID:A2C4EE730DD897CE7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1%ディプリバンを30ml/hにて持続鎮静を行っていたところ、手技中に呼吸リズムが不整となり、唾の誤嚥も頻回と...