事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A0B8F811236A5B7C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器外科入院中にせん妄疑いで消化器外科医師より精神科医師に緊急コンサルトがあり、不眠対策としてカルテ上に「ハ...
事例区分:事故
事例ID:A0EAB4210B036D3CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬としてペチジン塩酸塩注射液35mg投与し、その2分後ミダゾラム3mgを静脈注射した。その後SpO2が70...
事例区分:事故
事例ID:A107305DDDBEF780A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.○月12日、小児科外来で予防注射を実施し、キャンセルのため使用しなかったMRワクチン1本を薬剤科に返納した...
事例区分:事故
事例ID:A11B5B5BA2ED710EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬(バイアスピリン、クロピトグレル)を処方さ...
事例区分:事故
事例ID:A15823FBF92EA2DB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与目的にて入院当日、CVポートより、抗がん剤投与開始。メインルートの側管にケモセーフを接続し、投与し...
事例区分:事故
事例ID:A285B0739EFE56F9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定患者に対して薬剤を事前に準備する際,麻酔導入直後に使用予定のあった筋弛緩回復剤のスガマデクスも準備され...
事例区分:事故
事例ID:A31490548FF95C03B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞に対し経皮的冠動脈形成術を施行後ICUに入室した。治療後のためヘパリンをシリンジポンプを用いて投与して...
事例区分:事故
事例ID:A35F3C040DF557B66
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、フォロー看護師は指示書をもとに、患者本人と一緒に「投与するインスリンが12単位」であることを確認し投与...