事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0638778E7CE88B9B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から緊急搬送となった患者が一般病棟に直接入院した。救急搬送には前医の研修医が付き添っていたが、医師への申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8F811236A5B7C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器外科入院中にせん妄疑いで消化器外科医師より精神科医師に緊急コンサルトがあり、不眠対策としてカルテ上に「ハ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1854080AD0A9C2C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置しシリンジポンプにて「フェンタニル」と「ノルアドレナリン」を持続投与中、薬液交換の際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7C887F3470765D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シンビット4瓶＋生食50mLを0時から12時までに4.16mL/hで投与予定であった。担当看護師は点滴接続時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2927AB5C5F0D2D87
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与開始の確認中にＣＶラインより投与しているソルデム３Ａの輸液ポンプが停止していることに気が付いた。ＣＶ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CCFCCD926529185
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時18分頃、シリンジポンプのアラームが鳴ったため夜勤リーダー看護師が訪室すると薬液残量がなくなっていた。夜...
事例区分:
事故
事例ID:
AABE535465A6A12E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて大動脈切開術、Ｙグラフト手術施行。ＩＣＵ帰室後、約１０分程度で患者の体動が激しい状態であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA3CFECA3DD54D21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師Ａ（研修医）は、手術に対し８時２０分に脊髄くも膜下麻酔を施行した。８時３５分に鎮静のためディプリバン...
事例区分:
事故
事例ID:
AE371B43CD8BD5EB1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔における鎮静目的でセボフルランを投与していた。手術が終了し、全身麻酔からの覚醒のため、医師Ａ（研修医）...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB47C5EBE5EC71F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当が15時にメインの点滴ルートを全て交換し、高カロリー輸液で自然滴下の確認をした。その後低カロリー輸液を...
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