事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0638778E7CE88B9B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院から緊急搬送となった患者が一般病棟に直接入院した。救急搬送には前医の研修医が付き添っていたが、医師への申し...
事例区分:事故
事例ID:A0EAB4210B036D3CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬としてペチジン塩酸塩注射液35mg投与し、その2分後ミダゾラム3mgを静脈注射した。その後SpO2が70...
事例区分:事故
事例ID:A160CBB5FEEEE6EB7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
<初期研修医> エフェドリン(40mg/1ml:A)1mlと生食9mlで調製されていた。麻酔導入中に血圧が低下...
事例区分:事故
事例ID:A1854080AD0A9C2C2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置しシリンジポンプにて「フェンタニル」と「ノルアドレナリン」を持続投与中、薬液交換の際に...
事例区分:事故
事例ID:A18BBAC4D47702FCF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日20時に患者Aに患者Bのデパス1T(抗精神病薬)を誤って服用させてしまった。当直医師へ報告し経過観察してい...
事例区分:事故
事例ID:A1E7563E54D951950
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3年前、心臓血管外科で処方されたアスペノン(他タケプロン、レンドルミンが被疑薬として疑われた)が原因で薬剤性無...
事例区分:事故
事例ID:A3F3DB6FC5C98C3BD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後から週1回、オレンシア皮下注オートインジェクターを開始していた。退院後初回外来にて、同効薬のアクテムラ皮...
事例区分:事故
事例ID:A4D0EF294757C14BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的で入院となったが、薬剤師持参薬調査にて術前7日前に休薬が推奨されているロトリガが休薬されていなかったこ...
事例区分:事故
事例ID:A6079139075E65B7E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸がん術後補助化学療法に使用するゼローダ錠の投与量を医師から問い合わせがあった。薬剤師が当該薬剤の添付文書を...
事例区分:事故
事例ID:A61E2F2C2ACC0C339
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医は黄体ホルモン補充目的にプロゲデポー注125mgを投与する予定であったが、担当看護師から製剤がエナルモン...