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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A011CAFBD3DAA1E8B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
近医から精査・加療目的で紹介され、当院の総合診療科で初期対応し入院治療となった。CTで虫垂炎疑い、腹腔内膿瘍形...
事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A0517C5E1D4505295
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体肝移植術後の患者で、重症敗血症、DICのためPICUで管理していた。左上肢の末梢ラインよりソルアセトF輸液...
事例区分:事故
事例ID:A0564CFF554DBD7FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
職員のインフルエンザワクチン接種の為,事前に感染症科指導医の元初期研修医がインフルエンザワクチンを相互に実施し...
事例区分:事故
事例ID:A0638778E7CE88B9B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院から緊急搬送となった患者が一般病棟に直接入院した。救急搬送には前医の研修医が付き添っていたが、医師への申し...
事例区分:事故
事例ID:A097DE75DFFFC90B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧維持のためにノルアドレナリンを持続投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg 6アン...
事例区分:事故
事例ID:A0CDB5097F67D10CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師からは、本日外出を希望をしていること、勤務交代の時点で入眠していることが日勤担当看護師に申し送られた...
事例区分:事故
事例ID:A12A6F69073A33269
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン負荷試験として、ヒューマリンRを5単位(0.1単位/kg換算)静脈注射予定であった。ヒューマリンRは...
事例区分:事故
事例ID:A15823FBF92EA2DB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与目的にて入院当日、CVポートより、抗がん剤投与開始。メインルートの側管にケモセーフを接続し、投与し...
事例区分:事故
事例ID:A19F63593DB714750
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は術前オリエンテーションの際、医師から中止薬なしとの指示を受けていたため、そのまま患者に説明した。しかし...