事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0227A3211E5A6637
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中（ソリューゲン500ml，ヘパリン12000単位＋ソルデム200ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D210ABD88DC2D72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞に対しCABG後の患者、側管よりニカルジピンとシグマートが投与されていたが、救命医師に持参薬の内服の有...
事例区分:
事故
事例ID:
A47D613C4F00D4E42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で気切カニューレ交換を行う予定であったため、心臓血管外科医師の指示に基づき前日23時、持続の経管栄養を終...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D67854FA171DEB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後人工呼吸および体外式膜型人工肺（ECMO）管理の状態で小児ICUへ入室。医師は予め使用する可能性のある薬剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A55D5453C6329B1EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間巡回時、患者は不穏状態であり、体動は激しく介助者を叩いたり、足で蹴ったりと攻撃性が見られたため、当直医にコ...
事例区分:
事故
事例ID:
A56B02749D750C8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離（Stanford B)で循環器内科CCUに緊急入院、保存的加療となった。血圧コントロール（12...
事例区分:
事故
事例ID:
A662ED70F9F9F5637
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術・冠動脈バイパス術の手術の麻酔において、人工心肺離脱前にドブタミン（150mg／50mL）を5μg...
事例区分:
事故
事例ID:
A75E029EE12C3DFE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児欠損孔閉鎖術当日。帰室後より持続投与されていたボスミンのシリンジ交換を行ったが、終了後に新規シリンジライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A80F8885EA3BC4C26
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症、卵円孔開存症,に対し右肋間小開胸僧帽弁形成術、卵円孔閉鎖術を施行し、術後ICU管理をしていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AABE535465A6A12E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて大動脈切開術、Ｙグラフト手術施行。ＩＣＵ帰室後、約１０分程度で患者の体動が激しい状態であっ...
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