事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A17FC68F38E7366F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛に対してオキファスト10mgを混注した生理食塩水をPCAポンプで使用している患者に対し、薬液交換の際、未開...
事例区分:事故
事例ID:A18BBAC4D47702FCF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日20時に患者Aに患者Bのデパス1T(抗精神病薬)を誤って服用させてしまった。当直医師へ報告し経過観察してい...
事例区分:事故
事例ID:A2B93E8A384F57627
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対し、硬膜外癒着剥離術施行した患者。うつ病、双極性障害の既往あり、向精神薬内服中。物音あり、...
事例区分:事故
事例ID:A2FDED8BC72BA206A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク投与時に、低カルシウム血症予防のためのデノタス投与を行っておらず、その後低カルシウム血症を発症し採血...
事例区分:事故
事例ID:A306843380A24850D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期ラウンドにて訪室時に転倒者発見。右腰付近・右肩・右側頭部打撲した模様。ポータブルトイレ使用時に転倒した模様...
事例区分:事故
事例ID:A3CAE1F3514FF0C37
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛管理にて緩和ケアチームが介入のうえ、術前からPCAポンプにてオピオイドを使用していた。術後、緩和ケアチーム...
事例区分:事故
事例ID:A4AE4B1654531D4FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初診問診票に低用量ピル内服の記載がされていたが、医師・看護師ともに見落とし、術前オリエンテーション時に低用量ピ...
事例区分:事故
事例ID:A7ABB8F047206B3EC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:45、K.C.L.エリキシル(10w/v%) 15mL / 3x 朝昼夕食後 5日分がオーダーされた。 ...
事例区分:事故
事例ID:A80F5522F61BA38A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月、第4腰椎すべり症の手術の術前検査で非弁膜性心房細動を指摘された。そのため塞栓症予防の目的で循環器内科から...