事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D5EBA820F46D6DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・肝芽種に対する自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後(他院)の骨髄異形成症候群(MDS)に対して、当院で同種...
事例区分:事故
事例ID:A21BD94757B71AEFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサンとリツキサン前投薬オーダーがあったため、病棟担当薬剤師は服薬指導を実施した。患者は両下腿に紅斑を認め...
事例区分:事故
事例ID:A25F3E820C592AB70
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アムロジンOD錠5mgおよびアジルバ錠20mgを、入院時と入院15日目の2回に分けて合計46錠を持参し...
事例区分:事故
事例ID:A303E8003F5B56FB6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病に対する地固め療法でメソトレキセート(3g/m2)を投与した。尿アルカリ化を保つために、利尿...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:事故
事例ID:A631B9B229518A632
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で献血グロベニンI 5000mgを150ml/Hで初回投与開始した。同剤の添付文書に則れば、投与開始1時間...
事例区分:事故
事例ID:AA09910B73889561A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてSLEと診断された患者。5年前よりPSLにて治療開始。その後、セルセプトを併用するも改善みられず。また...
事例区分:事故
事例ID:AAC8FF9066D3BDED2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の看護師Aは日勤の看護師Bと中心静脈カテーテルと点滴類の投与ルートを確認しながら申し送りを受けた。中心静脈...
事例区分:事故
事例ID:AB02418EA305C4E24
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内の抗がん剤による医療者曝露対策資材の変更や院内採用品の切り替えに伴い,電子カルテに登録されている約800種...
事例区分:事故
事例ID:ABCFCE70B8C448EB2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発卵巣癌の患者。パクリタキセルとカルボプラチンによるTC療法を実施することとなった。 1コース目実施時、パク...