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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A160CBB5FEEEE6EB7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
<初期研修医> エフェドリン(40mg/1ml:A)1mlと生食9mlで調製されていた。麻酔導入中に血圧が低下...
事例区分:事故
事例ID:A1DD4825DC0C19C5A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中、20mlシリンジにエスラックス原液25mlを吸い上げ、1.8ml/h(18mg/h)にて投与中、指導医...
事例区分:事故
事例ID:A285B0739EFE56F9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定患者に対して薬剤を事前に準備する際,麻酔導入直後に使用予定のあった筋弛緩回復剤のスガマデクスも準備され...
事例区分:事故
事例ID:A34CB672C00E1A82E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中に(筋弛緩投与後)換気不良あり。挿管後も換気不良であり、血圧も低下し心停止となった。緊急で右大腿Aと...
事例区分:事故
事例ID:A353D1E15E1A2C449
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院2日目に麻酔科術前指示として、「内服薬:無し」の指示がでていた。同日、報告者が、内服している血糖降下薬(メ...
事例区分:事故
事例ID:A35AEFD52F5F13D0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼠径ヘルニアに対して手術目的で入院し、翌日に手術となった。術後の鎮痛目的でアセリオ静注用1000mgバッグ(ア...
事例区分:事故
事例ID:A3F485EC354F964C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔をアネレム、レミフェンタニル、ロクロニウムで施行した。 筋弛緩薬の効果が切れていることを確認したのちに...
事例区分:事故
事例ID:A3FA82FD5FCC7F6FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術を行うにあたり、出血リスクが高い患者のため、脊髄くも膜下麻酔単独での麻酔を行うことになった。麻酔科医...
事例区分:事故
事例ID:A3FB253148A310875
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎による難治性疼痛に対し、ペインクリニック目的で当院麻酔科外来を受診し、消化器内科と共診にてフォロー中で...