事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0445F12F4F516CA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始前より酸素投与。プロポフォール13ML/Hで開始。患者が体動があったため、5分もたたないうちに1cc追加し...
事例区分:事故
事例ID:A093A31CE2F0412A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:事故
事例ID:A097140A3F764B6E0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、肝細胞癌に対しサイラムザ点滴静注液の初回投与目的で入院となった。入院当日の午前中に主治医より患者・家族...
事例区分:事故
事例ID:A18BBAC4D47702FCF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日20時に患者Aに患者Bのデパス1T(抗精神病薬)を誤って服用させてしまった。当直医師へ報告し経過観察してい...
事例区分:事故
事例ID:A1D72077A368B4F49
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:35〜他患者がせん妄状態であり、転倒やベッドからの転落の危険性が考えられたため、A病棟準夜勤務者と助勤者...
事例区分:事故
事例ID:A1F74049EFFE496A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
事象発生日(外来日)、消化器内科医師は前日にCOVID-19陽性疑い患者と接触したことが判明し、事象発生日の外...
事例区分:事故
事例ID:A25D8C8260F9CAFFD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前8時から医師指示のもとメロペネム点滴静注用バッグ1gの投与予定であった。看護師Aは製剤を準備する際に溶解液...
事例区分:事故
事例ID:A26CB5B146211426A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師は糖尿病があり、血糖指示が入っていないことを確認し、医師へ血糖指示が入っていないためオーダを依頼。担...
事例区分:事故
事例ID:A2BD95B360670DC5F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CARTを予定していた患者の処置を開始する際、処置担当看護師より、施錠されている定数薬品庫内のキシロカインポリ...
事例区分:事故
事例ID:A33FA12592DEB30DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発性多発軟骨炎で加療中の患者でステロイドPSL30mgから治療を開始し,漸減に伴いMTXを併用している経過で...