事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0445F12F4F516CA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始前より酸素投与。プロポフォール13ML/Hで開始。患者が体動があったため、5分もたたないうちに1cc追加し...
事例区分:事故
事例ID:A0564CFF554DBD7FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
職員のインフルエンザワクチン接種の為,事前に感染症科指導医の元初期研修医がインフルエンザワクチンを相互に実施し...
事例区分:事故
事例ID:A2E13A34E5E542B6C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時54分セフトリアキソン初回投与開始。初回で有り、担当看護師はbedsideで状態を見守っていた。15時5...
事例区分:事故
事例ID:A33FA12592DEB30DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発性多発軟骨炎で加療中の患者でステロイドPSL30mgから治療を開始し,漸減に伴いMTXを併用している経過で...
事例区分:事故
事例ID:A3FB253148A310875
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎による難治性疼痛に対し、ペインクリニック目的で当院麻酔科外来を受診し、消化器内科と共診にてフォロー中で...
事例区分:事故
事例ID:A4678EA431EA760E1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
概ね処置が終了したところでSpO2値が測定不能となったため、直ちに内視鏡を抜去し、ディプリバン投与を中止した。...
事例区分:事故
事例ID:A60E4E136238C4B64
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の状態改善に伴い、○/26にICUから一般病棟へ転床することとなった。その際、通常の点滴のオーダリン...
事例区分:事故
事例ID:A61E2F2C2ACC0C339
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医は黄体ホルモン補充目的にプロゲデポー注125mgを投与する予定であったが、担当看護師から製剤がエナルモン...
事例区分:事故
事例ID:A7A7B125E8E9734E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは翌日転棟の患者Xの薬剤の準備を行う。その後、看護師BとCで、看護師管理薬、頓用薬を入力画面と薬袋の確...
事例区分:事故
事例ID:A930B60BCEFCCF41A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往で直腸癌に対し低位前方切除術を施行。その後、吻合部狭窄を来し、定期的に内科に依頼しバルーン拡張を依頼。前処...