事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A093A31CE2F0412A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C3B46454DD6D50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対してカリウム補正指示があったが、院内で取り決めた濃度(400Eg/l)より高濃度（800Eg...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CE4C9CC3C7E3F3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/16に亜全胃温存膵頭十二指腸切除術施行。術後腹腔内感染を認め、○/19に開腹洗浄ドレナージ実施。その後仮性...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D5EBA820F46D6DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・肝芽種に対する自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後（他院）の骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）に対して、当院で同種...
事例区分:
事故
事例ID:
A37A38F1AFCB57304
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受け、当該看護師は指示書を確認したが、指示書に「点内注」の指示、コメントに「生食へ」と記載があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D210ABD88DC2D72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞に対しCABG後の患者、側管よりニカルジピンとシグマートが投与されていたが、救命医師に持参薬の内服の有...
事例区分:
事故
事例ID:
A45AFC99686DDFA21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BD5198AB3A96454
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HCU病棟にてブロムヘキシンおよびフロセミド注ともに1日量3Aがオーダーされていた患者に対し、薬剤師が施用毎へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D67854FA171DEB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後人工呼吸および体外式膜型人工肺（ECMO）管理の状態で小児ICUへ入室。医師は予め使用する可能性のある薬剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A52D8CA29E0615892
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、敗血症による心不全のため病棟からICUへ転棟した。転棟後、医師は持続透析が必要と判断し、透析時の灌流血...
▲
page
top