事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A041626B22BF927FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幽門狭窄手術後の抗生剤セファゾリン50mgと指示があるところ、担当看護師が薬剤調製の際に50mg＝0.5gと勘...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E97F7AEF879A3E7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5％1日0.5ｇ1回0.25ｇ1日2回で服用していた。持...
事例区分:
事故
事例ID:
A11B5B5BA2ED710EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬（バイアスピリン、クロピトグレル）を処方さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A17E55409B4D95EC5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟処置室で抗がん剤治療の髄腔内注射を静脈麻酔下で実施する際、ミダゾラム3mgで導入し、体動を認めケタラール2...
事例区分:
事故
事例ID:
A25F3E820C592AB70
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アムロジンOD錠5mgおよびアジルバ錠20mgを、入院時と入院15日目の２回に分けて合計46錠を持参し...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C4E09B08405C96E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん。食道狭窄あり、嚥下困難な患者。心因性を否定する為、本日7時・11時にホリゾン2mg+生理食塩液50mL...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D695C8FFD9C04E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄穿刺部へ局所麻酔を行うため、医師は看護師に救急カートより局所麻酔薬を持ってくるよう依頼した。看護師は救急カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9157A7B4023DA833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師Ａは夜間に臨時請求した注射薬の薬品トレーの中から、ナファモスタット注10mg＋ブドウ糖5%とタケ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3D688CA31FEE088
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師はエルカトニン40単位を投与のため準備されていた薬剤の確認の際に薬剤を静注と思い込み、指示書の投与経路を...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB79C1228363EE5A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成長ホルモン分泌負荷試験における、混注間違いによるインスリン過剰投与。 入院後11時頃、医師より発行された点滴...
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