事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7EEFA9AF3E2D3591
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者は担当患者分の内服薬を個々の配薬ケースに入れた上で、一つのトレイに置いていた。その中に同姓患者(男性・女...
事例区分:事故
事例ID:A7ABB8F047206B3EC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:45、K.C.L.エリキシル(10w/v%) 15mL / 3x 朝昼夕食後 5日分がオーダーされた。 ...
事例区分:事故
事例ID:AA09910B73889561A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてSLEと診断された患者。5年前よりPSLにて治療開始。その後、セルセプトを併用するも改善みられず。また...
事例区分:事故
事例ID:ADCA74FCCC7FCB2D9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要な薬剤が数日に渡り、内服出来ていなかったために再梗塞を起こしてしまった。当日朝に医師指示を確認すると、前日...
事例区分:事故
事例ID:AA062C9F66B724616
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが頓用の10%モルヒネ塩酸塩散を調剤し、薬剤師Bが監査した。監査した麻薬を他の一般薬と一緒に置いていた...
事例区分:事故
事例ID:A56B02749D750C8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離(Stanford B)で循環器内科CCUに緊急入院、保存的加療となった。血圧コントロール(12...
事例区分:事故
事例ID:A22973B581B4EA5A8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/15〜アザニン併用を検討する。W29,000、Hb11.7、PLT42.1万。 ○/22、プレドニン20m...
事例区分:事故
事例ID:AC3118F9C2F8D4CFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ18mgの処方のところ、イクセロンパッチ18mgが調剤され、監査でも気づくことができず、患者へ...
事例区分:事故
事例ID:A63A042601870B97F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートを用いて抗がん剤投与をしている患者。薬剤投与終了間際に違和感の訴えがあり、抗がん剤の皮下漏出が発覚し...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...