事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA062C9F66B724616
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが頓用の10％モルヒネ塩酸塩散を調剤し、薬剤師Bが監査した。監査した麻薬を他の一般薬と一緒に置いていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AC3118F9C2F8D4CFF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニュープロパッチ18mgの処方のところ、イクセロンパッチ18mgが調剤され、監査でも気づくことができず、患者へ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD18F97F187116924
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18年前に献腎登録しており、他院で脳死ドナーが発生したため、当該患者がレシピエントとなり緊急入院し、入院翌日の...
事例区分:
事故
事例ID:
AC670166D90E07212
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
当該患者Aの薬剤を渡す際に、お薬手帳にお薬手帳シールを貼付しようと確認したら別患者Bのシールが準備されていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BEB3064AFAD91C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、4名のインフルエンザワクチン接種のオーダーが入り、ビケンHA１Vを2名で使用するよう4名分のラベルを袋に...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF82CD19E245326A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はA病棟からB病棟へ転棟予定であった。前日、A病棟の看護師は内服薬を準備し、当日、担当看護師はチェックリス...
事例区分:
事故
事例ID:
A097DE75DFFFC90B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血圧維持のためにノルアドレナリンを持続投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg 6アン...
事例区分:
事故
事例ID:
A6417E5DEFBFD925A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血圧低下を認めていたため、ノルアドレナリンを投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg3...
事例区分:
事故
事例ID:
A867F6E26D26B18AE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性肝のう胞で緊急入院となった患者。入院翌々日から内服再開となったが、緊急入院のため、薬剤師の持参薬報告を元...
事例区分:
事故
事例ID:
A33FA12592DEB30DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
再発性多発軟骨炎で加療中の患者でステロイドPSL30mgから治療を開始し，漸減に伴いMTXを併用している経過で...
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