事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A12F1B772A97C395E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9:00〜全身麻酔下でアブレーション開始。12:00頃急な血圧低下あり、心臓内エコーで確認したところ心嚢液貯留...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C729824F21D8EB
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
深頸部膿瘍術後に嚥下障害となり、胃瘻および気管カニューレで管理をしている患者。患者は透析を行っており今回シャン...
事例区分:
事故
事例ID:
A87958BB534174CA8
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大腸ポリープに対する治療目的で紹介された。基礎疾患に閉塞性動脈硬化症、腎不全（維持透析中）があった。心房細動の...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB7A7B542BAD1183
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎固定術翌日、集中治療室からハイケアユニット（同フロア）へ転出後、左前腕内シャントより穿刺し血液透析を開始し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E05F3F8D59AC166
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20台のうち2台のみが透析監視装置の血圧データのみが電子カルテ上のシステムに反応しなくなった。
事例区分:
事故
事例ID:
AF637D1602797F5DA
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11：05、内視鏡的胃瘻造設術及び経鼻挿管による気道確保を行った。口腔より細径上部消化管内視鏡を挿入。胃内で送...
事例区分:
事故
事例ID:
A3224677AB5549E63
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
オンラインHDF後希釈4時間、総除水4kg、時間除水速度1．02L／h設定で透析施行していた。開始時の補液速度...
事例区分:
事故
事例ID:
A66E62DB1861C0C60
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
通常透析終了し、止血確認後帰宅される。自宅にてシャント肢の腫脹及び、内出血があり、2日後に家族と共に来院される...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E1E46E5E7884C63
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析当日、透析室に入室するがシャント音が聞こえないと連絡あり医師にてシャントの閉塞を確認、主科での対応が困難で...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C79FB732EB8C30
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析時、返血回路と針の接続部の外れにより約900mlくらい出血し予定より2時間早く透析終了となった。左視床...
▲
page
top