事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A8FC291960482BC57
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療患者の登録の際は、入室前に、受付済の患者のプラン情報を治療RIS1から治療装置127に転送している。本事例...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AB3E47D594BC4B2
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大腸内視鏡予定であったが、当日午後から急激な腹痛を認めたため、ステント留置術に変更となった。穿孔のリスクがある...
事例区分:
事故
事例ID:
A70B11A20A68A542B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
遠隔転移を伴う頸部痛が強い上咽頭癌の患者に、入院での緩和照射が予定され、外来にて同意書を取得していた。緩和照射...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E4503EF16509D5B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓カテーテル検査終了し、患者を検査台からストレッチャーへ移乗しようとした。患者の右側に看護師2名、左側に看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A89464AA7EA66E4F8
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
総胆管結石患者に対して通常の内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査（ERCP）を施行していたが、深部胆管挿管困難であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9021A6E350253F30
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
放射線治療後、放射線技師3人で介助しながら寝台から降り車いすに座らせた。その際、異音がしたためX線検査を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD068201325BEA64
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師が患者を呼び出したが診察室に入室がなかった。待合室を探していると、クラークが車いすで当該患者を診察室に入れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B41C9816CEC153E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師が患者Ｂを氏名で診察室に呼び入れたところ、当該患者Ａが入室してきた。患者確認（フルネームと生年月日を言って...
事例区分:
事故
事例ID:
A78D2B8CAC2E75AEE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ペースメーカー植込み術を施行した際には出力閾値は良好であったが、徐々に悪化したため術後7日目に再手術を施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
AB588D27078DDE0B9
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.4日前、外来受診にて、肝癌による左大腿骨転移性腫瘍に対し骨折リスクを考え、入院で放射線照射を実施することを...
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