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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE6398313E66D70D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低左心機能・中等度大動脈弁狭窄症のある患者に対する心室頻拍に対するカテーテルアブレーション施行中、血圧低下を認...
事例区分:事故
事例ID:A5791DF447389A7BA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTGBD針で胆管を穿刺し、暗褐色胆汁の流出を確認。造影で針が胆管内にあることを確認後、ガイドワイヤーを挿入。...
事例区分:事故
事例ID:A50D7285C5B834B8C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後9日目チューブの入れ替えを施行。ガイドワイヤーを使用してチューブ交換を施行。その際、経皮的にフィーディング...
事例区分:事故
事例ID:A5FEC6C0679DF0AF2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.7年前他院Aにて急性心筋梗塞のため対角枝にPCIを行いその後左前下行枝、左回旋枝、右冠動脈に対して他院Bで...
事例区分:事故
事例ID:A3FCBDF43B65B6145
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
事例区分:事故
事例ID:A80100B44721C82D0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈内石灰化の除去をダイアモンドバック360コロナリーオービタルアテレクトミーシステムにて試みたところ、冠動...
事例区分:事故
事例ID:A7DED21A532F52DFB
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
13:39、右鼠径部からシース・カテーテルを挿入し脳血管造影検査を開始した。弓部大動脈から左総頸動脈への分岐角...
事例区分:事故
事例ID:A8E1883412CECFF91
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師より,尿道カテーテルを挿入しようとしたが抵抗を感じ入っていかず,少量の血液が付着していると医師に報告があ...
事例区分:事故
事例ID:AEAC0A66F1156E07F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
通常通りの手技を行い,左前下行枝から主幹部まで2本のステントを留置した。血管内超音波検査を行った際,左前下行枝...
事例区分:事故
事例ID:A8864315CDDCA4D42
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右冠動脈(RCA)慢性完全閉塞病変(CTO)冠動脈高度石灰化病変に対し経皮的冠動脈インターベンション(PCI)...