事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2662A02AF9394AEE
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患児が泣いていたため、スリングを用いて抱っこをしていた。頭を支えながら看護師は記録をしていた。他患児の心電図ア...
事例区分:
事故
事例ID:
A4416E08604D30C86
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
体位変換、吸引後、酸素飽和度の低下があり、計画外抜管が確認された。再挿管が行われ、呼吸状態も安定した。
事例区分:
事故
事例ID:
AFDC1F56F7AE7DF97
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児の体動により計画外抜管（自己抜管）が発生した。
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4B6BAF7D3CED0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全大血管転位症の生後8日目で体重が3752gの患児。全身浮腫のため利尿剤静注の方針となり、NICU経験1年の...
事例区分:
事故
事例ID:
A963979972B04A397
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
末梢血管留置カテーテル挿入準備として、末梢冷感改善のため温罨法の準備をした。ビニール袋に水道カランの温水を入れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3F362DA25396AA4
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
深夜帯AM4〜7時腹臥位としており、児は入眠していた。7時仰臥位に体位交換した際に右上肢および右下腿に浮腫生じ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC09C00354E843F1D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6ヶ月前に当院にて、PIカテーテル挿入した。その後心臓疾患治療のため他院へ転院。1ヶ月前に他院より帰院しPIカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8308FB1C62E0A4D4
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝4：30、定時哺乳の際、患児Aの啼泣が激しく患児Aのミルク（母乳）を準備するつもりでミルクウォーマーに向かっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A88B658E9DAA4B89E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
37w3d、1534gで出生（低出生体重児）。Day45 大動脈縮窄(離断)症修復術、PFD閉鎖術施行。 術後...
事例区分:
事故
事例ID:
AA37328B6D555854B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
計算ミスにより流量1ml/hで0.01γとなってしまった。組成ミスに気付かずに患者に流量0.4ml/hで投与し...
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