事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5D4B357A1D02BCC3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
事例区分:事故
事例ID:A83CB065F00A158F6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性冠症候群(ACS)疑いにて当院へ紹介受診となり、入院。翌日に冠動脈造影(CAG)を施行した。造影上RCA#...
事例区分:事故
事例ID:A98E73158161D285B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全で全身状態管理中の患者で、中心静脈カテーテルで輸液管理をしていた。全身清拭を行い、中心静脈カテーテル挿入...
事例区分:事故
事例ID:A931556959E485570
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
経カテーテル的大動脈弁置換術の術後2日目に突然の意識障害が出現。CTにて急性上行大動脈解離を認め、左総頚動脈閉...
事例区分:事故
事例ID:A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:事故
事例ID:A70081E18669C735B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発熱・呼吸苦を主訴に来院、COVID-19はPCR検査で否定。精査にて感染性心内膜炎(activeIE)、僧帽...
事例区分:事故
事例ID:AA60BF530E510A01C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心不全、低拍出症候群の治療のため緊急入院となりIABP挿入。 入院4日目、IABP抜去となる。抜去日当日、...
事例区分:事故
事例ID:A3C2251F288023000
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
7年前、腎細胞癌を指摘され泌尿器科にて外科的治療、肺転移に対しては抗がん剤治療を実施されていた。 今年、急性心...
事例区分:事故
事例ID:AA08E5A2AEB54A502
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
患者誤認が生じたため、異型輸血に至った。B型(Rh+)の患者へA型(Rh+)のRBC2単位全量投与。
事例区分:事故
事例ID:AA7F3D4D63B657A63
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術(LVAD)後、徐々に左胸水が増えてきており、胸腔内ドレーンを留置した。抜管3日後ドレーン抜去、その後...