事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC9633EC14A176815
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2時、看護師がAライン抜去した。抜去後5分間用手圧迫し止血確認をした。止血されていたためステプティを貼付した。...
事例区分:事故
事例ID:AB57F6A8862B70B8C
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
1POD11:00、無気肺のため気管支鏡施行。咽頭麻酔を入念に施行し、気管支鏡を喉頭蓋まで挿入すると咳嗽と咽頭...
事例区分:事故
事例ID:A2C37E529D3E52D0D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全尿路摘除を施行。術後2日目、透析用のCVカテーテル留置後に血圧低下しICU入室。術後3日目、ICUで透析を行...
事例区分:事故
事例ID:A3F5FF43C898F62D2
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症の糖尿病性ケトアシドーシスで意識障害があった8ヶ月の女児。脱水があり、末梢ライン確保には難渋。輸液やインス...
事例区分:事故
事例ID:AD0271F1D7CF72F50
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ウイルス性肺炎でICUにてVV-ECMO管理下であった。右頚部に送血管、右鼠径部に脱血管が挿入されていた。状態...
事例区分:事故
事例ID:A8F482980585FE4D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、身長160.3cm 体重138.1(BMI 53.76) 既往に糖尿病、高血圧があった。予定通り手術施...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:事故
事例ID:A903A4C5BEDDD1F29
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術終了時に、植込後7年経過したペーシングリードを抜去する際に上大静脈損傷を生じ、再度人工心肺稼働し、上大...
事例区分:事故
事例ID:A8BBD9D3416B733CF
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
絞扼性イレウスの患者に対し、小腸切除術を施行した。術後5日目に創部が離開し腸管が脱出していたため、緊急で腹壁の...
事例区分:事故
事例ID:AEB17A90C9BE5D56F
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
頭部CT撮影が終了した時点で,患者を確認すると心肺停止の状態であることに気がついた。医師はアンビューバッグによ...