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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC2BB1C3E83EC9BBD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上行・弓部大動脈瘤切除術開始。手術そのものは順調に経過しており、閉創前のタイムアウトではカウントに問題なく閉胸...
事例区分:事故
事例ID:A2A3685D4D64956B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎すべり症に対し脊椎固定術を施行。骨生検用針セットを用いて椎体を穿刺、ガイドワイヤーを留置。引き続き、ガイド...
事例区分:事故
事例ID:ADC77AEDB595289C2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
SGカテーテルシースガイドワイヤーのプラスチックコーティング部分が破損し、肺動脈内に遺残した。IVRにて回収を...
事例区分:事故
事例ID:A211E021D3475E987
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎変性後側弯症に対する二期的前方・後方矯正固定術の、一期目の前方手術(L2/3/4 腰椎低侵襲前方固定術:O...
事例区分:事故
事例ID:AC8F61AA868F5D5D3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左C1、T1椎弓を露出し、レントゲンにて左C7椎弓レベルを確認。顕微鏡下で、左C7/T1部分椎弓切除を施行した...
事例区分:事故
事例ID:ADAE3D9BBC0E3ADBC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
児頭右側に静脈性血管が疑われた為、カンファレンス後にダブルセットアップで計画的経腟分娩を行う予定となった。妊娠...
事例区分:事故
事例ID:A77145A45B03B1940
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
近隣の矯正歯科医にて術中術後顎間固定目的で矯正フックを装着した状態で入院。全身麻酔下に下顎枝矢状分割術および顎...
事例区分:事故
事例ID:A4D427277ABA0CB27
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁置換術、三尖弁形成術、メイズ手術の実施。心房周囲の止血に難渋した。出血量1,540ml。 16:05、I...
事例区分:事故
事例ID:AE72E9A1E616B0946
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後の繰り返す出血性嘔吐の様子を見ていたが、出血が続くため、止血目的の再手術直前に多量に嘔吐し、心肺停止となっ...
事例区分:事故
事例ID:A044B54E89047E924
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TAVI手術終了後, 意思疎通や麻痺等はなく通常どおり抜管を行った. 病棟帰室前に神経学的評価を行うと左半身麻...