事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ADCA74FCCC7FCB2D9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要な薬剤が数日に渡り、内服出来ていなかったために再梗塞を起こしてしまった。当日朝に医師指示を確認すると、前日...
事例区分:事故
事例ID:A87D10D1F05E09CA0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.5時間後、血胸が発生しCPAとなった。ROSCまで26分を要した。
事例区分:事故
事例ID:A600BEC40D78232A4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水貯留にて胸腔穿刺時の試験穿刺の際、エコーで穿刺部を確認した。その後患者体位がわずかに変化したが、そのまま...
事例区分:事故
事例ID:A6D695C8FFD9C04E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄穿刺部へ局所麻酔を行うため、医師は看護師に救急カートより局所麻酔薬を持ってくるよう依頼した。看護師は救急カ...
事例区分:事故
事例ID:AF7C3756A72435921
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内服での疼痛管理が容易となったため,術後5日目にチューブを抜去したところ,途中でチューブが切断された。患者本人...
事例区分:事故
事例ID:AD8E6DB37BC3C1C40
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺内へのドレナージチューブ刺入の可能性がCT上否定出来ず。肺内へのドレナージチューブ刺入の可能性の可能性があり...
事例区分:事故
事例ID:AC90E77D8D085A993
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩内嚢胞に対して副鼻腔手術を行い、手術後にガーゼを7枚挿入した。手術翌日に日直医がガーゼ2枚を抜去したが、...
事例区分:事故
事例ID:ABE9C066BC62AE951
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
身長90.8cm,体重13.2kgの患児にソルメドロール1日24mgを3回に分けて投与することにしたが,ソルメ...
事例区分:事故
事例ID:A317B6359FFFF091C
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
医師から一般採血と共に交差血を採取する指示を受け,試験管にラベルを貼付し手渡した。ラベル貼付時に患者名を確認せ...
事例区分:事故
事例ID:A0E97F7AEF879A3E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5%1日0.5g1回0.25g1日2回で服用していた。持...