事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A71E26FD62A6D554C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、清潔ケアと一緒に看護師2名で褥瘡ケアを行うため、患者をヒダリ側臥位にした。病衣の袖を抜くタイミングで9時...
事例区分:事故
事例ID:A287CFA1D8AE7CC60
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低心機能状態・慢性心房細動でこれまで複数回心不全増悪で入院歴がある。先月下旬より前医で心不全増悪に対して入院加...
事例区分:事故
事例ID:A2EBB1FF02F6376FA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:事故
事例ID:ACE239910F3A3B25D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自宅の屋外で倒れているところを発見された。低体温症+意識障害ありDrヘリで搬送。ヘリ内で左前腕末梢20G挿入済...
事例区分:事故
事例ID:A31981335EEFC6C3B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は緊急入院し、経口気管挿管ならびに人工呼吸器を装着し、全身管理を行っていた。筋ジストロフィーによる四肢拘縮...
事例区分:事故
事例ID:A051A906E6B0777E0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:事故
事例ID:A6B59C6F4730F4255
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消化管出血疑いで入院した患者で、検査の結果、心不全の診断で加療開始となった。ネーザルハイフロー(NHF) 30...
事例区分:事故
事例ID:AF3B14BB45CBCEEFF
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ミダゾラム3mg、ロクロニウム50mg静注後、キシロカインで輪状軟骨から1横指末梢を局所麻酔し、横切開を実施。...
事例区分:事故
事例ID:ABFB8E0B1082745CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身熱傷で入院中。朝の採血で血性カリウム2.7mEq/Lと低値であった。診療科のカンファレンスで補正するよう指...
事例区分:事故
事例ID:AD340688D23B4A64D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニフェジピンCR錠を粉砕し患者に内服させた。内服後、実測血圧が120→90mmHgまで低下した。