事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00DE861CBD7532FF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:事故
事例ID:A152836D4E640548C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
事例区分:事故
事例ID:A340FEB6EA44348AE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離にて緊急手術。手術は上行置換術。主だった手技は終了し人工心肺を終了、離脱した。人工呼吸器再開の指...
事例区分:事故
事例ID:A5A2A20B54AED1FAC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス術予定の患者で、右冠動脈1ヶ所、左冠動脈に2ヶ所バイパスを予定していた。LITA-LAD,SVG...
事例区分:事故
事例ID:AACA5E94F1FF37007
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AAAに対して人工血管置換術施行。手術にて大動脈瘤剥離の際に出血コントロールつかず大量出血大量輸血。人工血管置...