事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00DE861CBD7532FF
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO逆刺しシースについている三方活栓破損による予想外出血。5時30分に体位変換実施した。6時45分にベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0911B46A7DC071
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
炎症所見上昇にて輸液開始のため主治医にて造設していたCVポートよりヒューバー針刺入しヘパリン生食注入するが抵抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A152836D4E640548C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈ラインの三方活栓ロックを忘れ、血液が逆流し多量に漏れ出てしまい血圧下降してしまった。下肢閉塞性動脈硬化...
事例区分:
事故
事例ID:
A250DA5EE1447AD97
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師のみで右内頚に挿入されていたCVを抜去し、止血確認後テルマポア貼付。15分ほど経過した後、患者の様子を観察...
事例区分:
事故
事例ID:
A586EF85384B99772
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレが抜けてしまった。 脳性麻痺でシャイリーネオ4.5Frの気切カニューレ挿入中で、酸素0．25L送...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A14F271915E365C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記術中に、マイクロカテーテルの先端マーカーが突然見えなくなったことに気付き画像を確認すると、離断して末梢血管...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A337B0481D39111
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水が少ない状態でドレーンを挿入。ドレーン抜去後に血胸となり手術した。手術時に肺損傷が確認され、CT所見と併せ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC23E2F50E877A345
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
FOLFIRI療法中のポートから血管外漏出した。イリノテカン投与約2時間後、当事者が患者に声をかけると、右肩痛...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBF9D7C9134C86C6
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
就前ラウンドの際にFTLカテーテル挿入部が痒いと触る様子あり。固定テープに髪の毛が挟まっていたため、直すと痒み...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8A1E6D2725BAD01
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析を実施している患者で手技は自立できていた。終了時のキャップがなくなってしまったため看護補助のスタッフに...
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