事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04169B0E5F55F137
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4年5ヶ月前以降、検査結果がカルテからもれたため、食道癌に関する情報の確認、引き継ぎが行われず4年6ヶ月が経過...
事例区分:
事故
事例ID:
A0770BFEC6F52DB67
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
以前、外泊中に自殺を図り救急搬送となった。搬送後も引き続き希死念慮があり、15分ラウンドに加えて、個室管理でカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A134EDECB81B391B0
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下の顎変形症手術（下顎枝矢状分割）の翌日、術後のオルソパントモグラフを撮影したところ、サージカルフック...
事例区分:
事故
事例ID:
A13CCF72D4FA43464
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
せん妄、認知機能低下あり眠剤増量となった。離床センサーは端座位に設定していた。２２：２５、離床センサーが鳴り、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3071D888504F91FF
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
８：３４、ホットラインにて呼吸苦症状の訴えで妻より連絡あり。３日前から呼吸苦症状認めていたが、２日前から旅行に...
事例区分:
事故
事例ID:
A3355470DE3E8105B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胆嚢摘出術を含む複数回の開腹既往にて幽門付近の癒着が非常に強固であり、同部位の剥離操作は臓器損傷のリスクが高い...
事例区分:
事故
事例ID:
A60E4E136238C4B64
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の状態改善に伴い、○／２６にＩＣＵから一般病棟へ転床することとなった。その際、通常の点滴のオーダリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A645AC3612E7FE575
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医薬品管理室担当者は、医師から4種混合ワクチンを○月28日に使用する旨の連絡を受け、在庫のあったワクチンを当該...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DF374AEF5891882
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後、ICUに帰室後に空腸を口側と肛門側を逆に吻合していることに気づいた。術中のモニター映像を確認し、逆に吻合...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF4FE49C1972AEC6
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月１３日１３時頃、主治医が中心静脈栄養を中止し経管栄養の速度を上げる指示を出した。 ○月１４日０時、看護師Ａ...
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