事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1E99BD064C8DAE0B
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．○／２７、２０：５０ルネスタ１ｍｇ内服。２３：３０、廊下の長椅子に座っており看護師が声をかけた。 ２．咳で...
事例区分:
事故
事例ID:
A2610375675E89E06
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間投与のエルネオパNF2号輸液に混注薬をミキシングした後、上室液と下室液を分離している隔壁を開通した。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4621C2F453669020
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔と硬膜外麻酔後、左下臥位にて手術を開始。術中、突然ダヴィンチの電源が遮断され手術が中断された。腹腔鏡手...
事例区分:
事故
事例ID:
A535D7453D3A09556
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/17に後腹膜腫瘍に対する手術治療を行い、その後も徐脈性失神等の術後管理を行っていた。○/21午前10時過ぎ...
事例区分:
事故
事例ID:
A56659FA51A66D3DC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時看護師が電子カルテへ患者の身長を158.0cmと入力するところ誤って168.0cmと入力。医師がレジメン...
事例区分:
事故
事例ID:
A691F09BC39C57C22
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔後に予定手術を開始するにあたりダヴィンチ本体をロールインしたがダヴィンチアーム側面支柱とシーリングペン...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E4B7FD4E71E56DD
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
退院後、発熱と尿混濁の所見、本人の訴えにより膀胱鏡検査を行い、膀胱に瘻孔があることが確認され、腹腔鏡下腟式子宮...
事例区分:
事故
事例ID:
AC32D6F9F04E98A1C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿膜管癌BSCで、CVポートよりオキファストの静脈投与中の患者。 夜勤業務出勤前の情報収集にて翌日の10時に自...
事例区分:
事故
事例ID:
AD05AB3AED408AEFF
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術時間4：30でオーダーしていたが、予想を超える膀胱周囲の癒着があり、手術時間が1.5倍を超えてしまった。ま...
事例区分:
事故
事例ID:
AD3DD69CAD82BF421
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療科が所有する開創器（オムニトラクト）をコンテナにセットし蓋をした。コンテナの蓋にフィルターが装着されていな...
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