事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11B5B5BA2ED710EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬(バイアスピリン、クロピトグレル)を処方さ...
事例区分:事故
事例ID:A13B7598A32C622FA
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
胃GISTに対する胃局所切除+膵尾部脾合併切除を行った。播腫が疑われる腹膜結節の一部を切除し病理検査に提出した...
事例区分:事故
事例ID:A2C572ABEDE142A8F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・遠位胆管癌の診断で開腹手術で膵頭十二指腸切除を施行。 ・肝十二指腸間膜の処理で温存すべき肝動脈の確認を行って...
事例区分:事故
事例ID:A3DC7DBC55FFA4241
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中操作や麻酔覚醒に問題はなかったが、病棟帰室後左腕の痺れの主訴が出現。術中は体位保持のために患側上肢の固定具...
事例区分:事故
事例ID:A3EFCAA33E5023780
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
1.7:30にナースコールで夜勤担当看護師A、Bが訪室。ベッドの左側に座り込んでいるのを発見。同勤務の看護師B...
事例区分:事故
事例ID:A4BD5198AB3A96454
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCU病棟にてブロムヘキシンおよびフロセミド注ともに1日量3Aがオーダーされていた患者に対し、薬剤師が施用毎へ...
事例区分:事故
事例ID:A51AF19DA37354138
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息の既往がある肺癌患者で麻酔科からは術前診察で「持参薬は午前6時に内服して下さい。スピリーバは手術室前...
事例区分:事故
事例ID:A567D23E93FB171AC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体肝移植術後、プレセデックス、プロポフォール、フェンタニル持続投与にて持続鎮静中であった。 4:45、フェン...
事例区分:事故
事例ID:A68F0C02258CA94F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT造影剤禁忌とカルテに記載がある手術予定の患者に対し,手術室入室時に看護師が患者本人にアレルギーを確認した際...
事例区分:事故
事例ID:A7EB3EA125FDB1202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師A・Bは、昼食前の血糖測定を行いインスリン指示を確認しヒューマログ2単位皮下注指示である事を確認した。イ...