事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A177B206C4AC9ECD3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
心臓カテーテル検査の際に超音波ガイド下に右内頸静脈へのシース挿入を行ったが、誤って内頸動脈へ挿入されてしまった...
事例区分:事故
事例ID:A4801734B1DC4FFEA
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.前月△/28に入院後、発熱持続し、解熱剤にて対応を行っていたが、不明言動やふらつきを認めた。 2.○/1、...
事例区分:事故
事例ID:A5032D48F54E95DA8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション後に病棟にてモニター観察を行っていた。しかし、1時間後バイタル測定の15分後から約2時間モニター...
事例区分:事故
事例ID:A5D4B357A1D02BCC3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
事例区分:事故
事例ID:A61F60341AF02836F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.前月△/28、入院後、発熱持続し、解熱剤にて対応を行っていたが、不明言動やふらつきを認めた。 2.○/1、...
事例区分:事故
事例ID:A6E0463776AAF3795
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血開始時はアレルギーの出現リスクが高いため医師にて投与を開始する。医師はアレルギーの有無の評価しかしないので...
事例区分:事故
事例ID:A733EC245C6BA3B52
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は非ST上昇型心筋梗塞の診断でCCUに入院し、入院後はCCUで血液透析が実施されていた。事故当日は10時半...
事例区分:事故
事例ID:A9D30993A47B94819
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左鼠径部にはIABPカテーテルが挿入され、側管には三方活栓が装着されていた。右鼠径部のAシースは動脈ラインとし...
事例区分:事故
事例ID:AADD566715B28F2F9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーガイド下で心嚢穿刺を施行。血性心嚢液が引けることを確認し心嚢穿刺キットのコイルワイヤー挿入を試みたが抵抗...
事例区分:事故
事例ID:AC5FC264EC88CDDD6
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当院担当医が非常勤で勤務している病院から、評価目的に当院へ紹介。外来にて冠動脈造影CT検査を実施した。検査11...