事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1ECD46A778C37942
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸管理のため気管カニューレが挿入されている患児に首紐交換中に患児がせき込み、カニューレが抜けた。看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EBB1FF02F6376FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自宅前で倒れている所を発見され救急搬送。外傷性SAHと診断され、緊急開頭血腫除去術後に救急ICU入室となる。約...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF347DCDBEA906E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 側臥位での手術が終了しドレープを除去した時に左前腕にインジゴカルミンの色素が皮下に浸潤している...
事例区分:
事故
事例ID:
A387BB2939F8834B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
翌日転院のため抜去の指示があり、バルーン水を抜く際に140ml引けたため、誤注入が発覚した。バルーン水は、45...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DCA39534B364348
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のために尿道カテーテル留置が必要となった男児。初期研修医が指導医指導のもとに挿入した。カテーテルならびに尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C476DED1C8F49E5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時から本人の今後の治療・ケアに対する要望は明確であり、身体につながっている管類を外し拘束感から解放されたい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E8B3D8AF917FF89
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部食道癌、肺癌の患者で気管孔あり、メラソフィットD-8 CFS（2重管、カフ・窓・吸引付）挿入しトラキマスク...
事例区分:
事故
事例ID:
A69065AFFB9EF4816
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラテックスフリーの患者にラテックス製品の膀胱留置カテーテルを準備した。サインインに参加していなかった医師がカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A715B980CE878839F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.入浴後、濡れた気管カニューレの固定紐の交換を看護師2名にて実施していた。気管カニューレが抜けやすい患者であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A71F276B9254479D4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸に対して胸腔ドレナージ中、前日にピシバニールによる癒着療法をしていた。看護師が訪室時に確認をすると、アスピ...
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