事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
事故
事例ID:
A093A31CE2F0412A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A39F26EF5454B13
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニカルジピン点滴投与（0.5mL/hr)されていたが、血圧が140-150台と安定していたため、担当医にニカル...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8F811236A5B7C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器外科入院中にせん妄疑いで消化器外科医師より精神科医師に緊急コンサルトがあり、不眠対策としてカルテ上に「ハ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4B6BAF7D3CED0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全大血管転位症の生後8日目で体重が3752gの患児。全身浮腫のため利尿剤静注の方針となり、NICU経験1年の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E97F7AEF879A3E7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5％1日0.5ｇ1回0.25ｇ1日2回で服用していた。持...
事例区分:
事故
事例ID:
A107305DDDBEF780A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．○月12日、小児科外来で予防注射を実施し、キャンセルのため使用しなかったMRワクチン1本を薬剤科に返納した...
事例区分:
事故
事例ID:
A11B5B5BA2ED710EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬（バイアスピリン、クロピトグレル）を処方さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15823FBF92EA2DB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与目的にて入院当日、ＣＶポートより、抗がん剤投与開始。メインルートの側管にケモセーフを接続し、投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A160CBB5FEEEE6EB7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜初期研修医＞ エフェドリン（４０ｍｇ／1ｍｌ：Ａ）１ｍｌと生食９ｍｌで調製されていた。麻酔導入中に血圧が低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C3B46454DD6D50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対してカリウム補正指示があったが、院内で取り決めた濃度(400Eg/l)より高濃度（800Eg...
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