事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01EF7C1026D69272
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左下葉切除術が終了し抜管前のガーゼ遺残確認のレントゲンで糸らしきものを左上葉周囲で発見した。タイムアウ...
事例区分:事故
事例ID:A140D6843F87D4366
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時、看護師は胸腔ドレーンの固定を確認しようとすると固定テープのはずれに気が付き、呼吸移動およびエアリーク...
事例区分:事故
事例ID:A302D7A9F3D87BFD5
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺癌の縦隔リンパ節転移に対して胸骨正中切開のうえ郭清術を施行した。術後に両側反回神経麻痺を来したため長期の...
事例区分:事故
事例ID:A379E9B3D301C5514
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸器内科医師から画像診断部医師へ電話で「肺化膿症の患者にPIGカテーテルを入れてほしい」と依頼した。その際、...
事例区分:事故
事例ID:A3C8CC0F00BBCED83
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後16日目14時、看護師が清拭時に、尿道留置カテーテルの固定テープが剥がれており、オムツ内に少量の出血してい...
事例区分:事故
事例ID:A3E80F77A61C6A411
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性骨髄腫の治療において血管確保困難のためCVポート造設を行う。USにて右鎖骨下静脈の位置を確認した。局麻施...
事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A52058BA07C02BB67
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
検査終了時に咳嗽あり。入室して確認したところ、体幹・四肢の紅潮を認めた。血圧低下、酸素化不良(術後の影響も背景...
事例区分:事故
事例ID:A5382CBE1CFE2E656
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤性間質性肺炎に対してステロイドパルス中の患者。準夜帯で酸素化不良となり、NHF装着するが改善せず、翌日に経...
事例区分:事故
事例ID:A5A46AFF5E98723C7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝食後、アルブミナー25%50ml投与中に患者から便意の訴えがあり、車椅子で患者をトイレまで移送した。便座の左...