事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0526456F224AB9DB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者がナースステーションの前に倒れこんでいる様子を夜勤看護師が発見した。患者に状況を尋ねると、靴がひっかかって...
事例区分:事故
事例ID:A07EEBA12D72D8141
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
入院時より発熱があり抗生剤の投与を行い治療をしていた。0時30分に38度の発熱あり解熱剤を服用した。0時45分...
事例区分:事故
事例ID:A1A08B1B5AD29F788
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
半年前に診断された縦隔原発悪性リンパ腫で化学療法を繰り返し行っている患者。今回6サイクル目の化学療法を開始する...
事例区分:事故
事例ID:A1A7A7A2042E701E2
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1:30過ぎの巡視時には臥床していた。2:00過ぎ、同室者からナースコールがあり訪室すると、ポータブルトイレの...
事例区分:事故
事例ID:A1D5EBA820F46D6DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・肝芽種に対する自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後(他院)の骨髄異形成症候群(MDS)に対して、当院で同種...
事例区分:事故
事例ID:A21BD94757B71AEFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサンとリツキサン前投薬オーダーがあったため、病棟担当薬剤師は服薬指導を実施した。患者は両下腿に紅斑を認め...
事例区分:事故
事例ID:A3AA7069429EF7609
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時頃ナースコールあり、看護師Aの付き添いでトイレへ歩行した。排便後に看護師Aと病室へ戻ったが環境整備中であっ...
事例区分:事故
事例ID:A3D74255F8F7C523E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。6時に看護師3名で回路に注意して体交を行っていた時に、リーク大のアラームが発生。加温加湿器の...
事例区分:事故
事例ID:A45AFC99686DDFA21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:事故
事例ID:A46322AA6318C2CB5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/23に化学療法目的で入院となり、同日に右肘窩からPICC(末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル)を挿入した。鎖...