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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A0792180B1832CFC1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
定期心臓弁膜症手術後に低心拍出症を認め、心膜切開術および人工心肺装着を行っていたところ、重度の大動脈弁逆流を認...
事例区分:事故
事例ID:A162F0324D43B683E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来で、婦人科医師が子宮頸癌のため腹腔鏡下広汎子宮全摘、両側付属器切除術施行するために全身麻酔+硬膜外麻酔で手...
事例区分:事故
事例ID:A1AB7EEF1F85C026D
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
腹式単純子宮全摘術+右付属器切除+左卵管切除目的に入院し、翌日15時25分に全身麻酔下にて手術を開始。硬膜外イ...
事例区分:事故
事例ID:A285B0739EFE56F9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定患者に対して薬剤を事前に準備する際,麻酔導入直後に使用予定のあった筋弛緩回復剤のスガマデクスも準備され...
事例区分:事故
事例ID:A2B132703B60BEBDC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<初期研修医> 術前の抗生剤投与の為研修医が準備しラインをセットし上級医へ手渡した。末梢から点滴を接続し滴下開...
事例区分:事故
事例ID:A437B58E290657AFB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.9時50分に手術開始、咽頭への出血や分泌物の流れ込み防止目的のため、主治医が咽頭にX線ガーゼ2枚を挿入した...
事例区分:事故
事例ID:A4E3ED5C5FCAC05C9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎椎弓形成術をジャクソンベッドで腹臥位にて手術を行い、手術終了後、整形外科医5名、麻酔科医1名、看護師3名の...
事例区分:事故
事例ID:A63F0294E895A3AB1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ディプリバンとフェンタニルによる静脈麻酔下で腹部ステントグラフト内挿術が行われ手術が終了した。下肢の体動があっ...
事例区分:事故
事例ID:A65DB4BDCB5E272F1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝内胆管がん手術目的のため全身麻酔を導入。通常通り前酸素化、薬剤投与を行なったのち気管挿管を開始、開口時に唾液...