事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0AE65EBBA7C9CA36
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌に対する予定手術を行った患者。術後の止血処置の補助具としてステプティを使用した。看護スタッフの交代時間に手...
事例区分:事故
事例ID:A1639471ACB6A554D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実習生に歯科医師が滅菌パックからKファイルを取り出す指示をした際、実習生の人差し指に滅菌済みのKファイルが刺さ...
事例区分:事故
事例ID:A2264659D91EC134B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治験薬(点滴)の投与にあたり、プロトコールの規定により、今回のコホートから流量500ml/hで投与しなければな...
事例区分:事故
事例ID:A26D4112D4D02F482
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中に使用していた電気メスを、使用後に患者の上腹部に置いていた。閉腹時に医師の手が誤って電気メスのスイッチに触...
事例区分:事故
事例ID:A3D74255F8F7C523E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。6時に看護師3名で回路に注意して体交を行っていた時に、リーク大のアラームが発生。加温加湿器の...
事例区分:事故
事例ID:A49442E1127FA7D49
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術、冠動脈バイパス術後に呼吸管理が行われていた。術後3ヶ月たち、DNARの方針で昇圧剤を中止していた...
事例区分:事故
事例ID:A4ACDA044061EBDCE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.狭心症のため心臓カテーテル検査目的の為入院。 2.15:25、カテーテル検査室へ入室。 3.16:00頃、...
事例区分:事故
事例ID:A6AF9B4ACC75023CD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上葉切除術、当日の患者。18時25分 病棟に帰室。帰室時より生体モニター装着。帰室直後、血圧が190台と高値...
事例区分:事故
事例ID:A6B652FF6F96EE637
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
今回、weekly PTX療法開始約60分経過後、患者より手の指先が痛いとの訴えがあり、フローズングローブを外...
事例区分:事故
事例ID:A6BABB1BD6FE87547
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症の血管内治療後に使用したエクソシールの吸収性局所止血材が血管内に迷入した。