事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A006617CCD65B2C5A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:事故
事例ID:A0098E47513CB1768
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時30分、看護師は面会中の母親と面談中の主治医より児の口腔内吸引を依頼された。看護師がそばに行くと児は左側...
事例区分:事故
事例ID:A01A130E4D761CAC3
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者(深夜勤務者)は、前(準夜)勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:事故
事例ID:A0491C77C557B926B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:事故
事例ID:A051A906E6B0777E0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:事故
事例ID:A05F8BE6AC8E6137F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7時にオムツ交換時に膀胱留置カテーテル留置を確認した。7時44分頃、離床センサー反応あり訪室時に患者がベッドで...
事例区分:事故
事例ID:A08898AAB3C350911
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
低酸素血症、CO2ナルコーシスにて挿管後にICUに入院し人工呼吸器管理中、鎮痛剤を使用していたが、上肢活発な動...
事例区分:事故
事例ID:A0992665EB2CE1E5B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/6に気管挿管されICUにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ7.5mm、26cm固定と記載さ...
事例区分:事故
事例ID:A09B6B7F20DAD0D5C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
介助者2名(看護師Aと療養介助員B)で病室から浴室までの移送、入浴介助を行った。移送時は看護師Aが患者の頭もと...
事例区分:事故
事例ID:A0A6D51A404CE380F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...